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《廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》政策解讀

  • 2019-06-18 16:51:22
  • 來源: 市醫療保障局
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一、制定門診特定病種政策的必要性

為減輕社會醫療保險參保人員的醫療費用負擔,我市自2001年實施城鎮職工基本醫療保險制度起,采取分類保障的方式,將發病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫療費用高、參保人員可在門診治療的病種(或項目)分別納入了醫療保險門診特定項目、指定門診慢性病病種范圍。近年來,我市不斷擴大門診特定項目、指定門診慢性病病種范圍,門診特定項目從啟動初期的6個擴大到15個,門診指定慢性病病種從啟動初期的7個擴大到20個,同時我市還逐步提高門診特定項目、指定門診慢性病統籌待遇標準,為減輕廣大參保人員的醫療費用負擔發揮了積極作用,受到廣大人民群眾的支持和好評。

目前,我市門診特定項目、門診指定慢性病的文件較為零散,有關管理辦法基本趨同;同時,為進一步提高參保人員門診大病醫療費用待遇,有必要將現行門診特定項目、門診指定慢性病合并為門診特定病種,相關文件規定進行整合和完善,建立統一的管理體系,對病種實行分類管理,并進一步擴大社會醫療保險門診特定病種范圍并適當提高部分病種的待遇標準。

二、門診特定病種的分類管理情況

將現行門診特定項目、門診指定慢性病整合為門診特定病種后,對病種實行分類管理,原門診指定慢性病歸為一類門診特定病種,原門診特定項目歸為二類門診特定病種,兩類門診特定病種的統籌基金支付標準、選定醫院管理、乙類目錄先個人自付比例等規定有所差異。

三、擴大門診特定病種范圍情況

按照“發病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫療費用高、可在門診治療”的原則,結合定點醫療機構專家意見較為集中、參保病人反映較為強烈的病種情況,參考部分課題研究結果,在現有病種的基礎上新增或擴大病種:一是一類門診特定病種新增了肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)、高脂血癥、肌萎縮側索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、淋巴結核、銀屑病、普拉德-威利綜合征等7個病種;二是二類門診特定病種新增了惡性腫瘤鎮痛治療(非化學治療、放射治療、生物靶向治療期間)、活動性肺結核、心房顫動抗凝治療等3個病種;三是擴大了3個病種的覆蓋人群范圍,包括將原膝關節骨性關節炎擴大到骨關節炎,刪除腦血管病后遺癥原準入標準中發病6-12個月以后的限定,擴大家庭病床準入標準范圍。

四、提高門診特定病種待遇水平情況

(一)根據《關于做好嚴重精神障礙患者醫療保障工作的通知》(粵人社明電〔2015〕63號)文件要求,將原門診指定慢性病病種中的精神分裂癥等6種重性精神疾病,調整為二類門診特定病種范圍,提高了統籌基金支付比例,并大幅提高了月度最高支付限額標準:職工醫保從200元/月提高到500元/月;城鄉居民醫保從50元/月提高到400元/月。

(二)根據門診特定病種實際醫療費用需求情況,參考醫保管理信息系統提取的數據,適當調整了部分原有病種的職工醫保和(或)城鄉居民醫保月度最高支付限額標準。

五、職工重大疾病醫療補助、城鄉居民大病保險對門診特定病種基本醫療費用的支付待遇情況

職工重大疾病醫療補助基金、城鄉居民大病保險資金對參保病人發生的門診特定病種基本醫療費用的支付標準,一類門診特定病種按照原門診指定慢性病標準執行,二類門診特定病種按照原門診特定項目標準執行,即:

(一)一類門診特定項目基本醫療費用

由職工重大疾病醫療補助基金按照門診指定慢性病相應規定的標準支付。

(二)二類門診特定項目基本醫療費用

1.職工重大疾病醫療補助基金:按95%的標準支付;

2.城鄉居民大病保險資金:全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險金支付60%;全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險金支付90%。

六、調整門診特定病種審核確認有效期情況

《通知》根據門診特定病種的準入標準、參保人實際就醫情況等設定了每個門診特定病種的審核確認有效期,將治療周期長的一類門診特定病種及二類門診特定病種中的6類重性精神疾病、艾滋病病毒感染、血友病等病種的審核確認有效期設定為長期;將慢性乙型肝炎,惡性腫瘤放射治療、化學治療,肝臟、腎臟等移植術后抗排異治療等標準的審核確認有效期延長至兩年,免去了參保人需每年辦理審核確認有效期的手續,優化調整了審核確認有效期,提高了經辦工作效率。

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