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門慢門特政策整合下月起實施 部分病種醫保報銷待遇提高

  • 2019-06-19 09:08:53
  • 來源: 廣州日報
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新增高脂血癥等10個病種

醫保門特門慢政策整合調整正式落地。昨日(6月18日)記者從廣州市醫保局獲悉,《關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》(下稱《通知》)正式印發,將于7月1日實施。現有門慢病種、門特項目統一整合為門特,并且分為一類及二類門特病種,同時新增納入高脂血癥等10個病種,提高部分病種醫保報銷待遇。此外,為配合新政實施,《廣州市社會醫療保險門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄(2019年版)》也進行了調整。

根據文件,納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的門診特定病種分為一類門診特定病種、二類門診特定病種。記者看到,新門特病種范圍跟現有相比新增了10個病種,其中一類病種共27種,包含了大部分現有的門慢病種;二類病種共31種,包含了現有門特項目,及現有門慢病種中的分裂情感性障礙、精神分裂癥等。病種范圍還有所擴大,肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)、銀屑病等也新納入到一類門特病種中。心房顫動抗凝治療、惡性腫瘤鎮痛治療(非化學治療、生物靶向藥物治療、放射治療期間)、活動性肺結核等3個病種新納入二類病種范圍。

病種審核確認有效期延長

除急診留院觀察外,符合《廣州市社會醫療保險門診特定病種準入標準》的參保人員(以下簡稱參保病人),須經指定定點醫療機構確診并審核確認。

值得注意的是,病種的審核有效期也比現行政策提高了。《通知》明確,一類病種及二類病種中的癲癇所致精神障礙、雙相情感障礙等6個病種,審核確認有效期均為長期;其余二類病種中,除了慢性丙型肝炎有效期由現行的累計18個月改為6個月,活動性肺結核(新增病種)有效期為一年,血友病、家庭病床、急診留院觀察維持現行規定外,其余病種有效期均由一年延長到兩年。

經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為選定醫院。選定醫院一經確定,原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更的,可到醫療保險經辦機構辦理。

一類病種及部分二類病種不受選點限制

現行政策下,除了急診留觀不受選點限制外,其他門慢門特病種都需選點,而新政則擴大了無需選點的病種范圍。《通知》明確,參保病人進行一類門特病種以及二類門特病種的分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。也就是說,只要經過指定定點醫院確診并審核確認后,參保病人可以在任一定點醫院享受待遇。

患有多種一類門診特定病種的參保病人,最多選擇其中3個病種享受待遇。病種一經選定,在一個年度內原則上不予變更。參保病人進行二類門診特定病種治療不受病種選定限制。

多個病種乙類藥品或診療項目不用先自付

廣州市醫保局還印發了《廣州市社會醫療保險門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄(2019年版)》,配合新的門特政策實施。

《通知》還明確,門診特定病種中,除惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療(含生物靶向藥物治療)、惡性腫瘤輔助治療(放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間)、急診留院觀察、家庭病床外,其他門診特定病種的藥品目錄、診療項目目錄中屬于乙類藥品(不含國家談判藥品)和診療項目,參保病人按比例先自付的費用標準調整為零。重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄,按不高于每人每年250000元(含)的標準納入市醫保統籌基金支付范圍。

門特基本醫療費用,屬于個人支付的部分,由參保病人與定點醫療機構直接結算;屬于統籌基金支付的部分,由定點醫療機構先予記賬,每月匯總后向醫保中心申報結算。已辦理異地就醫確認手續的參保病人,按規定辦理相關手續后,由市醫保中心按規定予以報銷。

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